Muchas personas han impugnado la validez de las etapas de la muerte, pero a nosotros nos preocupan más las supuestas etapas del duelo derivadas de las etapas de la muerte. Como especialistas profesionales en recuperación del duelo, nosotros declaramos que la teoría de las etapas del duelo ha hecho más daño que bien a los dolientes. Al haber sido coautor de tres libros sobre el impacto de la muerte, divorcio y otras pérdidas. Y haber trabajado con más de 100,000 dolientes durante los últimos 30 años, nuestras razones para impugnar la teoría de las etapas del duelo están predicados sobre las historias de horror que hemos oído de miles de dolientes que nos han comunicado que han sido dañados por ella.
EN 1969 la psiquiatra ELISABETH KUBLER-ROSS escribió uno de los libros de mayor influencia en la historia de la psicología. Sobre la Muerte y el Morir. Expone el descorazonado tratamiento hacia las personas con enfermedades terminales que prevalecían en la época. En el lado positivo, alteró el cuidado y tratamiento de los moribundos. En el lado negativo, postulaba los infames cinco estados de la muerte, Negación, Ira, Negociación, Depresión y Aceptación (NINDA), tan fortalecidos en nuestra cultura que las personas los pueden recitar de memoria. Esos estados supuestamente representan lo que una persona moribunda podría experimentar al conocer que él o ella tienen una enfermedad terminal. “Podría” es la palabra operativa, porque Kubler-Ross repetidamente estipuló que una persona moribunda no necesariamente pasa por todas las cinco etapas, no que necesariamente siguen esa secuencia. Sería razonable preguntar. ¿si esas condiciones son tan arbitrarias, se pueden llamar realmente etapas?
De Morir al Duelo
Elisabeth Kubler-Ross fue una pionera audaz que criticó abiertamente la profesión médica por su sensible indiferencia hacia los sentimientos de las personas moribundas. El subtítulo de De la Muerte y Morir explica el enfoque primario del libro: Lo que los moribundos tienen que enseñarle a los Doctores, Enfermeras y Clérigos, además de a su propia familia. Las lecciones que Elisabeth Kubler-Ross aprendió de esas personas moribundas, emparejadas a su cuidado compasivo de ellos, se convirtieron en el punto focal para el movimiento de los Hospicios emergente. De alguna manera, al paso de los años, las virtudes reales inspiradas por su trabajo han sido subordinadas a las inadecuadamente llamadas, de manera grandemente imaginaria etapas.
Durante los 70’s, el modelo NINDA de las etapas de la muerte hicieron metamorfosis hacia las etapas del duelo, principalmente por su prominencia en los cursos de sociología y psicología en la universidad. Los profesionales médicos y de la salud mental, así como el público en general aceptaron la teoría sin comprobar su procedencia o validez.
El hecho de que la teoría de Kubler-Ross de las etapas era específica para personas moribundas se obscureció. Los estudiantes que se convirtieron en terapeutas, trabajadores sociales o doctores trasladaron lo que aprendieron de las etapas a sus carreras. Los medios también jugaron un papel en la diseminación de esa idea tan específica de que las etapas del duelo existen. Cuando una tragedia llega a las noticias, los locutores de noticias y pseudo expertos recitan el modelo NINDA del duelo. Los profesionales médicos y de la salud mental, así como el público en general aceptaron la teoría sin investigar su procedencia o validez.
De hecho, la teoría de las etapas de Kubler-Ross no fue el producto de una investigación científica. En el segundo capítulo de De Morir y la Muerte se lamenta: “¿Cómo puedes investigar acerca de la muerte, cuando los datos son casi imposibles de obtener? ¿Cuándo no puedes verificar tus datos para armar experimentos? Nosotros [ella y sus estudiantes] se reunieron por un tiempo y decidieron que la mejor manera posible en la que podían estudiar la muerte y a los moribundos era pidiéndole a los enfermos terminales que fueran sus maestros.” Ella explica entonces sus métodos: “Yo hacía las entrevistas mientras ellos [los estudiantes] se paraban alrededor de la cama mirando y observando. Nos retirábamos después a mi oficina y discutíamos nuestras propias reacciones ante las respuestas de los pacientes. Creíamos que la hacer muchas entrevistas como estas, tendríamos el sentimiento de los enfermos terminales y sus necesidades, las que a su vez cubriríamos en lo posible.”
La frase “tendríamos el sentimiento” es especialmente reveladora ya que los sentimientos de Kubler-Ross eran procesados a través del filtro de su duelo no resuelto de por vida y la ira retenida. Sabemos esto porque hizo pública la angustia de su pasado en su libro final, Del Duelo y los Dolientes, con la coautoría de David Kessler y publicado poco después de su muerte en 2004. En el capítulo final, titulado Mi Propio Duelo, cuenta la horrible historia acerca de su padre y una querida mascota de su niñez que le causó el jurar que nunca volvería a llorar otra vez. El evento junto con una cantidad de incidentes personales de duelo, resultaron en el embotellamiento de una ira de toda la vida que ella admitió que no manejó hasta muy tarde en su vida.
Cuando lees acerca de la vida de Kubler-Ross, sientes cuanto coloreó su doloroso pasado su interpretación de las entrevistas con sus pacientes moribundos.
De manera interesante, el enojo es la única etapa que Kubler-Ross mantiene es absoluta para todos los moribundos, o en las relaciones de duelo con los que han muerto. Parece como si el enojo palpable que llevo por años le causó el insistir que todos debemos sentir enojo ante la pérdida. No sabemos porque Kubler-Ross se sentía obligada a convertir sus observaciones de las entrevistas a etapas. Posiblemente creía que lo que escuchaba en las entrevistas de las personas moribundas eran en realidad etapas que debían ser cuantificadas, o, quizá simplemente intentó pornerle una cara científica a evidencia anecdótica.
¿Cuándo es que la aceptación amplia se hace equivalente a un hecho científico?
El 21 de febrero de 2007 el JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (JAMA) publicó los resultados del ESTUDIO DEL DUELO DE YALE (YBS): Un examen empírico de la Teoría de las Etapas del Duelo. El YBS evaluó una mezcolanza de supuestas etapas. Empieza con la suposición de que las etapas del duelo existen, y luego intenta usar esa suposición para probar que lo hacen. Sin embargo, la existencia de etapas nunca ha sido establecida como un hecho. Los resultados aparentemente confirman algunas etapas, negando otras, y reposicionando su orden y valor. No le podemos dar credibilidad al YBS por que sus premisas y conclusiones son defectuosas. Pero, ya que el propio lenguaje del studio perpetúa el mito de que las etapas de duelo existen, lo usaremos para elaborar nuestro caso.
El YBS empieza: “La noción de que una respuesta psicológica natural a la pérdida involucra una progresión ordenada a través de distintas etapas del duelo ha sido ampliamente aceptada por clínicos y por el público en general.” Concluye: “La identificación de las etapas normales del duelo que siguen a una muerte por causas naturales aumenta el entendimiento de cómo es que las personas promedio procesas cognoscitiva y emocionalmente la pérdida de un miembro de la familia.” Estamos preocupados por la suposición de que las etapas del duelo son normales y distintivas y que progresan en un orden específico. También nos preguntamos, ¿desde cuándo la aceptación amplia se hace equivalente al hecho científico?
Contrastando la supuesta aceptación amplia de una “progresión ordenada de etapas” con esto de la cubierta interior de Significado de la Reconstrucción Y la Experiencia de la Pérdida, editado por Robert A. Neimeyer: “Desacreditando la noción de que una secuencia de etapas invariante ocurre entre todos los que experimentan la muerte de una persona amada, este innovador volumen claramente demuestra que procesos altamente individuales que hacen significado están en el corazón de la dinámica del duelo.” Publicado por la Asociación Americana de Psicología en 2001, el libro de Neimeyer presenta los métodos que no tienen etapas de 26 académicos y clínicos para ayudar a los dolientes. Neimeyer también se dirige a la metodología en su introducción: “ Al más obvio nivel, los estudios científicos han fallado al soportar cualquier secuencia discernible de fases emocionales de adaptación a la pérdida o a identificar cualquier punto final al duelo que designaría un estado de `recuperación.”
Aunque el libro de Neimeyer fue publicado antes del YBS sus contribuyentes estaban familiarizados con los primeros estudios que intentaban y fallaron en la cuantificación de las etapas.
Incursionando en NINDA: Una etapa con cualquier otro nombre
Antes de la publicación de su famoso libro, Kubler-Ross hipotetizó las Cinco Etapas de Recepción de Noticias Catastróficas, pero en el texto ella lar renombró como las Cinco Etapas de la Muerte o las Cinco etapas para Morir. Eso llevó al cambio posterior e impropio de etapas del duelo. Si se hubiera quedado con la frase noticias catastróficas, quizá la mitología de las etapas no hubiera emergido y los dolientes no serían alentados a tratar de acomodar sus emociones en etapas inexistentes.
Añadiéndole ironía al debacle de las etapas, el libro final de Kubler-Ross, Del Duelo y Los Dolientes, está subtitulado, Encontrando el Significado del Duelo a Través de las Cinco Etapas de las Pérdidas.
Confusamente en el interior del libro son llamada las Cinco Etapas del Duelo. Las Etapas de la Pérdida se acomodaba convenientemente en el nuevo libro del duelo y confirmaba la capacidad camaleónica de la palabra etapa para significar arbitrariamente lo que Kubler-Ross o cualquier otro quiere que signifique.
Refutando Las Supuestas Etapas del Duelo
Kubler-Ross puede haber sido la primera en anticipar en una teoría de etapas específica sobre la muerte, pero otros la precedieron en el área del duelo. John Bowlby, Colin Murray Parkes y algunos otros anticiparon teorías acerca del duelo basadas en etapas o fases, usando una variedad de etiquetas. Términos alternos para para las etapas que se usaron fueron: Incredulidad, Adormecimiento, Extrañamiento, Shock y Culpa. Al refutar las etapas, nos dirigiremos a las etapas más comúnmente usadas y señalaremos cómo es que tienen el potencial para lastimar a personas dolientes.
1. (a) Negación (b) Incredulidad (c) Shock (d) Adormecimiento
(a) Negación. En las miles de interacciones con personas dolientes nunca hemos encontrado a una persona que esté en estado de negación de que ha ocurrido una pérdida. Preguntamos, “¿Qué pasó?” y responden “Murió mi madre”. No hay negación de que alguien murió. Hemos tenido algunas personas que nos dicen que alguien murió y luego dicen “Estoy en negación”. Preguntamos “¿Quieres decir que la persona no murió?” Ellos dicen, “No, pero he escuchado que la negación es la primera etapa del duelo.”
En el capítulo inicial de Sobre el Duelo y Los Dolientes, Kubler-Ross y Kessler afirman, “Para una persona que ha perdido a alguien amado, sin embargo, la negación es más simbólica que literal.” Nos tenemos que preguntar: si la negación es meramente simbólica, más que literal, ¿Por qué llamarla etapa?
(b) Incredulidad. El YBS usa la incredulidad más que la negación. La incredulidad, expresada por la mayoría de los dolientes, es lenguaje retórico, como, “Todavía no puedo creer que se fue.” Sin embargo, la incredulidad puede reflejar las emociones de un corazón roto, aunque realmente es una figura idiomática más que una afirmación de que una muerte no ocurrió.
(c) Shock. En los casos de una muerte súbita e inesperada, es posible que, al recibir la noticia, algún miembro sobreviviente de la familia entre en un shock emocional, durante el cual se encuentran en un estado suspendido, totalmente removido de los eventos del mundo real. Esta respuesta es rara y no duradera. La mayoría de las muertes son al final de una enfermedad a largo plazo o en edad avanzada, y no producen shock en los sobrevivientes. Sin embargo, hay libros que mantienen que el shock es una etapa standard del duelo. No hay evidencia que soporte esa idea.
(d) Adormecimiento. El adormecimiento es una de las respuestas fisiológicas más comunes ante un evento productor de duelo. Nos referimos al adormecimiento por que el YBS lo emparejó con la incredulidad como si ambos fueran etapas. El adormecimiento relacionado al duelo es el resultado de una sobrecarga de energía emocional como reacción a una muerte. Muchos dolientes reportan adormecimiento intermitente como secuela inmediata a la muerte, lo que usualmente resulta en una deficiencia de enfoque o una concentración limitada.
Sin embargo, el adormecimiento no es una etapa, tampoco lo es la inhabilidad para concentrarse.
Daño Potencial. El tiempo no puede sanar las heridas emocionales, pero la palabra “etapa” implica que el tiempo es un componente. La sugerencia a los dolientes que están en una etapa de negación o incredulidad puede congelarlos hacia la inacción. Entierran sus sentimientos esperando que el tiempo haga que esa etapa pase.
Más adelante son diagnosticados con “duelo complicado” y puestos en drogas psicotrópicas, lo que les hace difícil o imposible accesar las emociones que han enterrado.
Daño Inducido Profesionalmente. Muchos dolientes nos dicen que un profesional mental o médico “sugirió fuertemente” que estaban en un estado de negación, cuando ellos dijeron solamente que tenían alguna dificultad desde que Mamá murió. Aún después de reiterar claramente que Mamá murió, el terapeuta insistió que estaban en negación, lo que creó una brecha de confianza y seguridad. Los dolientes terminaron la terapia después de una o dos sesiones poco efectivas, y dejaron el duelo desatendido. Creemos que esos profesionales ignoraron una regla cardinal de la ayuda a los dolientes, que es: “Escucha lo que tu cliente te está diciendo, opuestamente a tu propia agenda.”
2. Enojo (Ira)
Cuando una persona amada de edad avanzada muere al final de una enfermedad a largo plazo, usualmente no hay enojo en los que se quedan. Al mismo tiempo de los sentimientos de tristeza, puede haber una sensación de descanso de que el sufrimiento ha terminado. Cosas suceden que son relevantes en cuanto a una muerte que nos pueden hacer enojar: Enojo ante una enfermedad o ante Dios: enojo con los doctores o el hospital o con el piloto borracho que mató a nuestro ser querido; aún enojo ante los seres amados que no se cuidaron bien, o que acabaron con sus vidas. Pero el enojo no es un sentimiento universal cuando muere alguien que es importante para nosotros, así que no es una etapa.
Daño Potencial. Cuando se percibe al enojo como una etapa, no hay acciones que el doliente pueda tomar para terminar con él. Deben seguir enojados todo el tiempo que dure o mientras estén vivos. Como dijimos, las etapas implican que el tiempo es un elemento, así que cuando el tiempo falla en terminar la etapa, las personas recrean y reviven el enojo por años. El mantenerte enojado puede tener consecuencias peligrosas, causando que las personas dañen relaciones, pierdan trabajos, y peor, afecten su salud o restrinjan su voluntad de vivir.
Daño Inducido Profesionalmente. Los dolientes nos cuentan repetidamente el mismo escenario acerca del enojo como la negación.
Reportan que un profesional mental o médico les “plantó” la idea de que estaban en una etapa de enojo, cunado nada de lo que dijeron indicaba que esto era verdad.
3. (a) Negociación y (b)Anhelo
(a) Negociación. La etapa de negociación de Kubler-Ross puede hacer sentido para alguien diagnosticado con una enfermedad terminal. “Si solamente me das otra oportunidad, me voy a cuidar mejor,” es una súplica que alguien puede hacerle a quien sea su deidad en la que creen. Pero, no se relaciona con lo que los dolientes sienten cuando alguien que es importante muere.
(b) Anhelo. EL YBS substituye el anhelo por la negociación. Ya que el 83.8% de los participantes en ese estudio eran viudos o viudas, la mayoría de más de 60 años, no nos sorprende que muchos anhelaran a su pareja perdida. Habla con miles de viudos/viudas, como lo hemos hecho, y te garantizo que escucharás que la mayoría extraña a la persona que murió, incluyendo a las parejas sobrevivientes que eran la mitad de una relación de pleitos constantes por 40 años.
Daño Potencial. La muerte de un cónyuge de mucho tiempo, crea una cantidad de energía emocional incalculable. Esos sentimientos a menudo están acompañados por una abrumadora sensación de extrañas a la persona y desear la familiaridad de su presencia de regreso. El extrañar a alguien que ha sido una parte constante en tu vida por décadas es normal y esperado. Otra vez, llamarlo una etapa sugiere un marco de tiempo, causándoles la espera de que termine la etapa lo que se añade exponencialmente a su duelo.
4. Depresión
Nos vamos a referir a la depresión en mucho más detalle que las otras supuestas etapas del duelo porque acarrea una gran cantidad de confusión y peligros potenciales para los dolientes. Aquí hay una lista de reacciones comunes de los dolientes que son también síntomas de depresión clínica:
• inhabilidad para concentrarte
• alteración de los patrones de sueños
• problemas con los hábitos alimenticios
• montaña rusa de emociones
• falta de energía
Una lista sirve para los dos, y ese es el problema. ¿Etásn clínicamente deprimidos los dolientes? Con muy poas emociones la respuesta en “no”, y en esos pocos casos solamente si estaban clínicamente deprimidos antes de la muerte que les afectó. El duelo es la reacción normal ante la pérdida, pero la depresión clínica es anormal y requiere de un tratamiento diferente. La línea entre la depresión relacionada al duelo y la depresión clínica se ha borrado sin esperanza, en parte porque las profesiones mentales y médicas han adoptado las etapas del duelo inexistentes.
Daño Potencial. Es normal que los dolientes experimentes un nivel disminuido de energía física y emocional, lo que ni es ni depresión clínica ni una etapa. Pero cuando las personas creen que la depresión es una etapa que define sus sentimientos tristes, son atrapados por la creencia de que con el paso de algún tiempo la etapa terminará mágicamente. Mientras esperan a que se levante la depresión, no toman acciones que les podrían ayudar. Cuando y si buscan ayuda profesional, usan el auto diagnóstico de la depresión para describirse.
Daño Inducido Profesionalmente. Cuando los profesionales médicos o psicológicos oyen a los dolientes diagnosticarse a si mismos como deprimidos, a menudo como reflejo confirman el diagnóstico y prescriben tratamiento con drogas psicotrópicas. Las compañías farmacéuticas que manufacturan esas drogas tienen un interés dirigido al sostenimiento de la idea de que la depresión relacionada con el duelo es clínica, así que su mercadotecnia apoya la continuación de esa creencia.
La pregunta del tratamiento de drogas para el duelo fue referida en la Encuesta Nacional de Comorbilidad (publicada en los Archivos Generales de Psiquiatría, Vol.64 de abril de 2007).
“Los Criterios Para la Depresión son muy Amplios dicen los Investigadores –Los Lineamientos pueden Abarcar a Muchos que Solamente están Tristes.” Ese encabezado pregona los resultados de la encuesta, que observó a más de 8,000 sujetos y revelo que tantos como el 25% de los dolientes diagnosticados como deprimidos y recetados con antidepresivos , no estaban clínicamente deprimidos. El estudio indicaba que se beneficiarían más con terapias de apoyo que les pudieran mantener alejados del desarrollo de una depresión.
5. Aceptación
La aceptación, relacionada con la psicología o las emociones, es un término vago y amorfo. Ya que casi nunca existe la negación o la incredulidad de que una muerte ha ocurrido, el concepto de aceptación es confuso y discutible. La YBS preguntó a los dolientes que evaluaran el nivel de aceptación alcanzado acerca de la muerte de alguien importante para ellos. Esta es una pregunta rara, porque tendrían que haber aceptado que la muerte ocurrió o no estarían en el estudio de duelo.
Daño Potencial
Una definición de etapas no puede acomodarse a todas las personas o todas las relaciones –de hecho, no pensamos que le acomode a nadie. Por ejemplo, una mujer de 85 años cuyo esposo de 62 años ha muerto reporta una imagen emocional diferente de su vida y su respuesta a esa muerte, que una mujer de 62 años a quien se le muere su padre de 85 años. Ambas tienen en común una relación de 62 años, pero la idea de que puede haber una etapa de aceptación aplicable a ambas es ilógica.
Otra No-Etapa: No culpable según lo acusado
De todas las ideas y sentimientos incorrectos que son definidos como etapas del duelo, la culpa es sin duda la que menos ayuda. Hemos visto docenas de libros y lo hemos escuchado en cientos de conferencias. Como esos autores y conferencistas lo definen, la culpa representa más precisamente los deseos del doliente de lo que podría haber sido diferente, mejor o más abundante en relación a la persona que murió; más que a un sentimiento de haber hecho algo con la intención de lastimar a la persona que murió, por lo que la idea de la culpa podría hacer sentido.
Peligro Personal. A los padres dolientes que han tenido a un hijo emproblemado que comete suicidio después de años de terapia y rehabilitación de drogas y alcohol, a menudo se les dice, “No se deberían sentir culpables, hicieron todo lo posible.” El problema es que no se sentían culpables, probablemente se sentían devastados y abrumados, entre otros sentimientos. Plantarles la palabra culpa, como plantarles cualquier otra palabra de las etapas, les induce a sentir lo que los demás sugieren. Trágicamente, estas ideas los mantienen atrapados y limitan su acceso a ideas de más ayuda para manejar us corazones rotos.
Conclusión: El mito de las Etapas del Duelo
Entendemos que las personas rodeadas por las secuelas de una pérdida quieran saber que esperar de que tan largo será. Esas preguntas nunca pueden ser contestadas satisfactoriamente. Ya que cada doliente es único, no hay respuestas adecuadas acerca del duelo.
Así como le hemos puesto mucho esfuerzo al refutar las etapas, Kubler-Ross las rebate mucho mejor de lo que podríamos en el párrafo inicial de Del Duelo y Los Dolientes: “Las etapas han evolucionado desde su introducción, y han sido muy mal entendidas a los largo de las tres décadas pasadas. Su intención nunca fue que sirvieran para empacar emociones sucias en paquetes ordenados. Hay respuestas a las pérdidas que muchas personas tienen, pero no hay una respuesta típica a las pérdidas, como no hay una pérdida típica. Nuestro duelo es tan individual como nuestras vidas. Nadie pasa a través de él en un orden prescrito.”
Si no hay repuestas típicas a la pérdida y no hay pérdidas típicas, y nadie pasa por ellas en orden, ¿como es que pueda posiblemente haber etapas que representen universalmente las reacciones de las personas ante las pérdidas? El hecho es que, ningún estudio ha establecido que las etapas del duelo realmente existan, y que lo que se define como tales no pueden ser llamadas etapas. El duelo es la respuesta normal y natural ante la pérdida. Las teorías de etapas ponen a los dolientes en conflicto con sus reacciones emocionales ante las pérdidas que los afectan. No importa que tanto quieran las personas crear lineamientos fuertes, simples para las emociones humanas del duelo, no hay etapas del duelo que sirvan para cada persona o relación.
